高血壓治療指引

    高血壓為常見疾病，相關之血管疾病（含腦中風、心血管疾病、糖尿病及腎臟病等）為全球致死率及罹病率最高的疾病；血管疾病為可預防及治療的疾病，可惜目前全球高血壓的自知率、治療率及控制率至今皆不太理想。隨著流行病學、長期大型藥物治療追蹤研究，高血壓的治療方式及治療目標值都在改變中，如真正的Thiazide利尿劑每日劑量是多少？使用乙型阻斷劑與使用新藥的對照組相比，居然新增15 %糖尿病病人？！……等等問題，醫師全國聯合會邀請學者專家，根據醫療經驗及世界最新相關文獻（收至2004年共10篇），訂定最合時宜的本國高血壓治療指引，目的在提供全國醫師做臨床診療參考及專業審查之依據，希望全國醫師能提供病人最好、最符合經濟成本效益，及最沒有副作用的長期治療，希望全國高血壓控制率能達到世界最高水準，進而減少腦中風及心血管疾病之發生率。

高血壓定義：

    世界衛生組織（WHO）於1958年明訂定高血壓的定義為收縮壓/舒張壓超過160/95 mmHg。隨著大型流行病學研究，1999年WHO／國際高血壓學會採用1997年美國國家聯合委員會(JNC)第6版高血壓處理準則，將高血壓新定義為血壓大於140/90 mmHg（此於1993年WHO定義為邊緣性高血壓）。最新高血壓定義依病人風險度分成2種；j凡是年齡大於18歲，未服用降壓劑之正常人，若收縮壓≧140 mmHg或/及舒張壓≧90 mmHg，連續2次即定義為高血壓；k高危險群若合併糖尿病、腎臟病、心臟病、腦中風或蛋白尿，若連續2次收縮壓大於130 mmHg或/及舒張壓大於80 mmHg，表示血壓偏高，須要治療。

高血壓分類：

高血壓分類為第一期（輕度）、第二期（中度）、第三期（重度）高血壓。當收縮壓及舒張壓座落於不同期數時，採用較高期數。如單獨收縮性高血壓定義為：收縮壓≧140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，如血壓170/82 mmHg即歸類於第二期高血壓。參照表一高血壓程度之分類，並建議將血壓降至正常血壓（即130/85 mmHg以下）；(註:2003年美國JNC7正常血壓新定義120/80 mmHg，參照表二)。正常偏高型血壓（即130-139/85-89 mmHg）(註：此相當於美國JNC7新定義前期高血壓(prehypertension)，即介於120-139/80-89 mmHg)，若合併糖尿病、腎臟病、心臟或腦血管疾病，應儘量將血壓降至病人可忍受之程度，即降至理想血壓120/80 mmHg(即JNC7正常血壓)，可減少致病死亡率。

降壓新準則：

降壓新準則，降低高血壓並非只降低血壓高而已。還要注意危險因子、標的器官損害（Target organ damage）及合併相關臨床疾病。舉例說，一個患有糖尿病、TIA病史、血壓145/90 mmHg的六十五歲男性，他每年發生心血管意外之風險，比一個未曾有相關臨床疾病病史的四十歲男性大二十倍。另外一個血壓170/105 mmHg的四十歲男性，他罹患心血管疾病之風險是一個血壓145/90 mmHg，其他危險因子、年齡相似男性的2-3倍。血壓由115/75至185/115 mmHg，每增加20/10 mmHg，其罹患心血管疾病之風險即增加一倍。要儘量將血壓控制在130/85 mmHg以下，降壓治療可使腦中風發生率降低35~40 %，心肌梗塞發生率降低20~25 %，心臟哀竭發生率降低50 %以上。患有第一期高血壓(即血壓140-159/90-99 mmHg)且含其他心血管危險因子的患者，若收縮壓降低12 mmHg保持10年，每11個治療病例就能避免一個死亡。若合併心血管疾病或標的器官損害，每9個治療病例，就有一個人免於死亡。

表一  高血壓分類WHO/ISH(1999)與JNC VI(1997)報告

J Hypertension 1999;17:162

Arch Int Med 1997;157:2417

表二  高血壓新分類（JNC VII-2003）

JAMA 2003;289:2561

註：1.2003年美國JNC7報告將正常血壓定義為＜120/80 mmHg；血壓在120-139/80-89mmHg定義為前期高血壓（prehypertension），即正常偏高型血壓，因將來較易變成高血壓；統計上，血壓在130-139/80-89 mmHg，將來發生高血壓的機率，比低於130/80 mmHg者高出2倍。故前期高血壓需注意改善生活形態以防止高血壓及心血管疾病。

2.JNC7新的分類法將第三期高血壓併入成第二期，因為第一、二期高血壓病人佔絕大多數。然第三期高血壓為高度風險族群，很多文獻報告還是依WHO/ISH(2003)。

血壓160/110 mmHg的50歲男人，5年發生心血管疾病的機率為2.5~5%，若合併高膽固醇血症，危險機率加一倍，若再加上吸菸，危險機率提高為3倍。因此罹患心血管疾病的危險性，除與血壓高有關外，還取決於危險因子及合併相關臨床疾病。危險因子越多越危險，已有臨床疾病，表示更高度的危險性。見表三影響預後之因素。因雖沒有高血壓之高風險病患，可因為血壓降低而減少致病死亡率，故新準則強調高血壓又合併糖尿病、腎臟病、心臟病或腦中風，或大於3個危險因子，要將血壓降更低，即目標設定在理想或正常血壓值（即120-130/80-85 mmHg）；一般高血壓及年老高血壓患者，至少控制血壓小於140/90 mmHg(表四)，可減少心血管疾病發生率。

表三  影響預後之因素           

WHO/ISH Statement on Hypertension. J Hypertension 2003;21:1984

註：心電圖呈現左心室肥大，且T波正常，需要時以心臟超音波確認左心室肥大。

表四  控制高血壓的目標值

測量血壓

測量血壓，原則上建議使用水銀式血壓計比較準確；使用非侵入式血壓計必先與水銀式血壓計同時校對過，（建議避免使用手指或手腕式電子血壓計），至少每半年~一年要比對一次，以確保準確性。水銀式血壓計，一般成人使用之壓脈帶袖口為12~13公分×35公分，肥胖病人要用15~16公分×35公分壓脈帶，較小之壓脈帶會造成假性高血壓。兒童要使用小壓脈帶。一般量右手血壓為宜，因正常人右手血壓比左手高約5-10 mmHg。追蹤血壓要量較高血壓的手臂。懷疑近端鎖骨下動脈阻塞時，要測量兩手血壓。近端鎖骨下動脈阻塞好發於左側，常造成左手血壓偏低、或極低。（觸診時肱動脈、橈骨動脈脈搏薄弱或消失）。

量血壓時要快速打氣至肱動脈脈跳消失，並再往上打20 mmHg；然後以每秒2 mmHg之速度逐漸放氣；遇徐脈症時，放氣速度要更慢。聽到第一聲清晰的Korotkoff氏音時即為收縮壓，而於Korotkoff氏音消失時為舒張壓。要準確的讀出血壓值，而非快速放氣讀出血壓大約值。臨床上宜量不同時段之血壓值以確定診斷。

收縮壓與舒張壓之差即為脈壓，脈壓為動脈硬化、動脈伸展性之指標之一；與心血管疾病之發生有正相關性，理論上可做為心血管疾病之風險指標，但目前這方面之証據仍然不足，因尚不能確定此相關性是否獨立於收縮壓與舒張壓之外。

鼓勵病人在家中自測血壓，有助於認識高血壓及改善治療之配合度。服用降壓劑之病人，宜測量早上起床後，尚未吃藥前之血壓及近傍晚之血壓，以確認整天的血壓都控制很好。

高血壓盛行率及癒後：

高血壓為常見疾病，發生率與年齡呈正向關係，年齡越大高血壓的比例越高；美國成人流行率為20 %（2002年國民健康局調查國人超過18歲以上男性流行率25 %、女性18 %）；約54 %接受治療(國人男性47 %、女性64 %)，30 %完全不知道自己有高血壓(國人也是30 %)，美國人只有34 %獲得良好控制（國人男性21 %、女性29 %血壓獲得良好控制）。高血壓本身幾無症狀、或只是輕微不適，且以後逐漸調適而不自覺；高血壓經數年或數十年後，會引起左心肌肥厚、動脈粥狀硬化、心肌缺氧、心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭、或主動脈剝離、周邊血管疾病、腦中風、失智、腎臟病；一生的打拚將無法享受甚至遠離家人，變成破碎的家庭。因此高血壓被形容為無聲、無息、無影、無踪的慢性殺手。高血壓未能獲得穩定控制的原因，除了高血壓本身幾無症狀而被病人忽略外，可能病人對高血壓的認知不足、或知而不行、或醫師未對病人好好衛教、或病人在起初接受治療時引起不當副作用，導致病人不想再接受治療。須知今日不治療高血壓，血壓將逐年攀高至發生嚴重疾病；相反的，血壓在藥物穩定控制後，可在監視下逐漸減少劑量。加強量血壓、發現高血壓，預防及治療高血壓，達到良好的控制率，可降低腦中風及心血管之死亡率及罹病率。

(一)高血壓非藥物治療

高血壓治療上，首重改變生活型態；健康生活型態是預防及治療高血壓不可或缺的一環。進食要低鹽、減少飽和脂肪酸，避免吃肉眼可看見的動物性脂肪、內臟、棕櫚油及椰子油。多吃水果、蔬菜、燕麥、雜糧等高纖維食物；在統計上，素食者比肉食者血壓低，素食習慣可幫助血壓下降。一系列之研究顯示多吃水果、蔬菜、纖維食品及不飽和脂肪能降低血壓，與肉類蛋白質之存在與否無關。目前吃的食物中有1/4卡路里來自高脂肪或高糖食物，沒什麼營養價值，吃大量新鮮的蔬菜和水果能降低心臟病和癌症的風險，且含低鹽、高鉀。高鉀能減少鹽份吸收，儘量限制使用食鹽、調味醬、含鹽之罐類製品、鹽醃食品及含鈉高的食品蔬菜，如速食麵、肉醬、醬菜、臘肉、海帶、胡蘿蔔及芹菜等，這對降低中老年人之高血壓有助益。在生活形態上，必須戒煙、減少飲酒、咖啡和濃茶。每日少量飲酒（美國人的建議量為每日最多720c.c.啤酒、或300 c.c.葡萄酒、或60 c.c.威士忌，女性及男性體重較輕者減半；國人建議量應減半），可使收縮壓略為降低，可減少冠心病風險。酗酒使血壓較難控制，且會造成其他心臟病、腦中風、非心血管疾病及身體受傷發生率增加。必須減重、必須規則運動(如快走)，每週5次每次45分，要把運動當作日常生活的一部份，減輕工作精神壓力，人忙心不忙；不要急性子，工作時別緊張、別操勞過度。必保持身心愉快、無憂、無慮、適度的運動及充足的睡眠。加強改善生活形態調適，可預防高血壓，可增強抗高血壓藥物療效，並減少發生心血管疾病。餐飲業、食品工廠等若將製品含鹽量降低，將有助於高血壓控制。

對於比較輕度之高血壓病人（140-149/90-94 mmHg）儘量以改變生活形態，使用非藥物治療方式來降低血壓。參照表五危險族群分類。對低度危險族群之病人（即男性小於55歲或女性小於65歲患有第一期高血壓，並且無其他之危險因子）可以嘗試6個月（最多12個月）之非藥物治療；若血壓還是大於140/90 mmHg，即開始藥物治療。對中度危險族群之病人，即第一期高血壓，含有1~2個危險因子；或第二期高血壓（或含有1~2個危險因子），可以嘗試3個月（最多6個月）之非藥物治療；若仍無法控制血壓小於140/90 mmHg，就應接受藥物治療。高度危險族群，即第三期高血壓；或第一期高血壓以上，且含有3個危險因子以上、糖尿病、或合併標的器官損害、或有相關臨床疾病，應馬上給予藥物治療。正常偏高型血壓（130-139/85-89 mmHg）若合併糖尿病及/或腎功能不全之病人，應該儘早接受積極藥物治療，因為有證據顯示，積極治療能減緩腎功能損失。見表五高血壓危險族群分類，及圖一高血壓新病人之處置流程。

表五  危險族群分類

WHO/ISH Statement on Hypertension. J Hypertension 2003;21:1985

註：治療是成本效益的考量，越高風險病人越需要適當藥物治療，其血壓治療目標值也越低。

高血壓診斷及評估危險因子（參照圖一）

確立高血壓診斷後，1首先要排除發生率約5 %之續發性高血壓，如主動脈狹窄、腎動脈狹窄、慢性腎臟病、腎上腺腫瘤、甲狀腺亢進症、庫欣氏症侯群等。問診是否有不當藥物使用，如口服避孕藥（註：荷爾蒙替代療法不會使血壓上升）、長期使用類固醇、消炎止痛劑、鼻黏膜收縮劑等。聽診檢查頸動脈或腹部雜音，觸診甲狀腺、及腹部是否腎臟腫大。。2評估生活形態、心血管疾病等標的器官損害及有無合併相關臨床疾病或危險因子。應例行檢查尿液分析、血清肌酸酑、空腹血糖、總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇、並計算出低密度脂蛋白膽固醇(由Friedewald公式算出)；及心電圖檢查，心電圖除注意心臟疾病外，應注意明顯的u波，表示低血鉀，可能有腎上腺疾病；及QT間隔，此可能與血清鈣不正常或與副甲狀腺疾病有關係。眼底鏡檢查、腰圍測量也是一個有用的指標。除非血壓控制不理想，否則不需做太多試驗來確認病因。註：發現高血壓並非只治療高血壓而已，應同時治療相關危險因子及相關疾病。

圖一　高血壓新病人之處置流程

(二)高血壓藥物治療

降壓劑分常用六大類及另一其他類，1997年JNC第6版認為單純高血壓第一線用藥應為低劑量Thiazide類利尿劑或乙型阻斷劑。1999年WHO版認為所有藥物皆可做為第一線藥物治療。參照表六口服降壓劑。JNC 7報告說單純第一期高血壓，大多數使用單一藥物治療，單純第二期以上高血壓常須兩種藥物併用治療，通常應含利尿劑在內。（詳見下頁）。2004年BHS IV建議以腎素一血管張力素系統理念，做為選擇第一線藥物治療參考(見圖二)。藥物之選擇，首先考量已存在之心臟血管疾病、糖尿病、腎臟病及其他相關疾病，選出病人最適合的藥物。參照表七降壓劑之選擇準則；表八高血壓合併臨床疾病之最佳用藥；及表九使用降壓劑治療，對同時伴有其他疾病之可能好、壞影響。觀察藥物對個體之降壓效果，且應考量長期使用藥物之經濟負擔(成本效益)；高風險病患依強制適應症可使用較高貴藥物，根據研究還是符合成本效益；但低風險單純高血壓病人使用高價藥物，則不符成本經濟效益(2003 WHO/ISH高血壓準則)。

藥品使用原則為：

1簡單服用，即可控制血壓，且可預防腦中風及心血管疾病。

2不影響生活品質。

3長期服用，沒有重大不良反應；應考慮藥物長期服用累積的可能副作用。

簡單分述如下：

1.利尿劑：

低劑量利尿劑相當於每天6.25 mg~最多25 mg Hydrochlorothiazide為很有效藥物，可長期使用，無不良副作用，不用於痛風、高尿酸血症、低血鈉症、性活躍男性、高膽固醇血症最好也少使用。1970~1980年間利尿劑為治療高血壓的第一線用藥，當時使用劑量為每日相當於50~100 mg Hydrochlorothiazide，因為會引起胰島素阻抗現象、高血糖、高尿酸血症、低血鉀、高膽固醇血症等代謝不良反應，及陽萎、心室早期收縮、心律不整(尤其合併使用毛地黃)等副作用，故使用率逐漸大幅降低。但近年來文獻又大幅度推薦使用低劑量利尿劑。利尿劑應使用低劑量，相當於每天最多25 mg之Hydrochlorothiazide，且通常使用半量或更少，以降低藥物長期使用之副作用而保有其優點。2004 BHS IV (British Hypertension Society)提及最合適的Thiazide類劑量是多少？目前還不清楚；但應避免每日使用Hydrochlorthiazide超過25 mg、或Chlorthalidone超過25 mg、或Bendroflumethiazide超過5 mg，因為會引起代謝副作用而抵消其降壓療效，要考量藥物長期累積的可能副作用。高劑量利尿劑引起胰島素阻抗現象，β細胞會代償分泌更多胰島素以控制血糖，在長期(數年)代償後，可能引起β細胞代償性失調而引起糖尿病；尤其與乙型阻斷劑併用，新發作的糖尿病發生率多達15 % (2004 BHS IV)，因乙型阻斷劑本身也有胰島素阻抗現象。糖尿病常合併有高血壓，在診斷糖尿病之前常先有高血壓，高血壓患者將來罹患糖尿病機率為正常人的2倍。故高血壓患者不宜使用高劑量利尿劑或／及乙型阻斷劑（除非有強制適應症）。美國市面上推出ACE抑制劑、或ARB類、或乙型阻斷劑與Thiazide固定劑量組合的藥物，其Hydrochlorothiazide劑量都在25 mg以下，最常使用的劑量為每天12.5 mg。固定劑量組合藥物漸受重視因價廉且服用方便，很可惜目前國產藥較少有固定劑量組合藥物。低劑量利尿劑優點包括：降低血管阻力有效降低血壓，加強其他降壓劑之併用效果，降低心血管罹病率及死亡率，且其成本非常低，故應多加使用低劑量Thiazide類利尿劑。即使是糖尿病病人高血壓也可考慮使用。利尿劑最合適的適應症為高血壓合併心臟衰竭、老年人單獨收縮性高血壓、冠心病高風險病人、腦中風後復發預防。Thiazide類利尿劑可減緩骨質去礦物質流失，與Dihydropyridine鈣離子拮抗劑合用，可減少足踝水腫。使用利尿劑應吩咐病人多吃含鉀之蔬菜水果。JNC7報告說第二期以上高血壓常須2種藥物併用治療，通常應含利尿劑在內。JNC7文章從頭到尾都未提及〝低劑量〞利尿劑，與JNC6報告及1999年WHO/ISH報告不同，後二者都強調使用低劑量利尿劑，相當於每日最多25 mg Hydrochlorothiazide。很可能JNC7報告的利尿劑低劑量觀念我們已知，或是指Indapamide，此藥較不影響血糖及血脂肪。JNC7報告同時又說澳洲第二次全國血壓研究發現，白人男性以ACE抑制劑做第一線藥物治療，其結果比利尿劑略佳。BHS IV報告說年青人如＜55歲且非黑人單純高血壓第一線藥物治療應為ACE抑制劑。所以需因個人之需要而選擇適當的藥物。

環利尿劑(Loop diuretics)：靜脈注射大劑量環利尿劑，除強效利尿作用外，還有血管擴張作用，故對高血壓合併急性肺水腫、心臟衰竭病人，可迅速減輕氣喘；血清肌酸酑大於2.5 mg%應改使用環利尿劑。

注意留鉀利尿劑不可用於腎衰竭；不與ACE抑制劑同時使用，因ACE抑制劑本身也有留鉀作用；且不可用於年老體弱、特別是有糖尿病或腎上腺功能低下、或曾經長期使用類固醇之病人，因恐怕引起Hyporeninemic Hypoaldosteronic Hyperkalemic Syndrome而致命。老年人腎素較低，刺激腎上腺產生皮質醛酮較少，體弱的人腎上腺常略萎縮，年老者或合併糖尿病，都或多或少有慢性腎功能不良，故雖使用正常劑量的Spironolactone，也常引起高血鉀症而死亡。文獻推薦使用利尿劑為低劑量Thiazize類利尿劑，不是存鉀利尿劑。存鉀利尿劑Triamterene及Amiloride直接作用於末端腎小管，Spironolactone為皮質醛酮(aldosterone)的拮抗劑，此藥一般用於肝硬化合併腹水。近年來發現心肌及血管壁含有皮質醛酮接受器(aldosterone receptor)，皮質醛酮會刺激纖維芽細胞增生，引起心肌肥厚及血管硬化，故使用Spironolactone可保護心血管及改善心肌功能。文獻推薦心衰竭、及心肌梗塞後應特別考慮使用此藥。男性長期使用Spironolactone可能引起男性女乳化(Gynecomastia)及乳房疼痛(Mastalgia)不良反應需注意。現有新的藥物Eplerenone其對高血壓及心肌梗塞患者均俱療效且副作用較少。

表六  口服降壓劑

JAMA 2003;289:2565

關於藥物副作用須要時請再查詳細資料

†  G表示常用藥

‡ 也作用在中樞

§ 對心臟選擇性作用

|| 有內生性擬交感神經作用 (ISA)

圖二  英國高血壓學會推薦的藥物組合療法

Guidelines for Management of Hypertension BHS IV

J Human Hypertension 2004;18:158

廣義言，高血壓分高腎素，及低腎素高血壓2種。年青人且非黑人高血壓傾向屬於高腎素高血壓，年齡≧55歲者傾向屬於低腎素高血壓。AACE抑制劑、ARB類或Bβ阻斷劑藉抑制腎素―血管張力素（Renin-Angiotensin）系統來降低血壓參考圖三。C鈣離子阻斷劑及D利尿劑均不抑制腎素－血管張力素系統。因此年青（且非黑人）高血壓用A或B較有效，使用D的效果較差。老年高血壓使用C或D較有效；尤其是黑人對利尿劑的反應較好。C的降壓效果比較無年齡差異。第一步治療先判定應選擇AB組或CD組；若第一步選擇AB組，若婦女因考慮到可能懷孕不可使用A，應先在組別中換藥，將A改為B治療。對AB組的降壓效果不理想時，第二步最好應選擇加上另一組，再加上C或D比較有效，而不是再加上同一組藥物。如市面上固定劑量組合藥物常為A或B加上C或D。固定劑量組合藥物漸受重視，因服用方便。BHS IV 將B放在括號內，表示使用B多年後，可能增加新糖尿病病人。LIFE試驗5年追蹤發現使用乙型阻斷劑組比使用ARB組增加15 %新糖尿病病人，是新藥有提供保護作用或舊藥促發新增糖尿病，目前還不清楚。故有糖尿病家族史、飯前血糖偏高，或有代謝症候群者，較不宜使用B或D；需用β阻斷劑時，應使用低劑量。BHS IV提醒：B加D合併治療，可能增加更多的新糖尿病病人。ACE抑制劑，在高腎素高血壓為最佳藥物；低鹽、低劑量利尿劑合併ACE抑制劑，為很合適之併用藥物，另ACE抑制劑對正常或低腎素高血壓也有效。

圖三  高血壓藥物之作用部位及機轉

說明：維持血壓之生理機轉非常複雜；廣義言，血壓為心博出量與周邊血管阻力之組合。高血壓治療並非完全依賴藥物，尚須配合非藥物治療，改變生活形態。藥物治療，請遵守藥物使用原則。圖”   ”表興奮作用；”  “表示阻斷。

表七  選擇降壓劑之準則   

WHO/ISH Guidelines for Management of Hypertension. J Hypertension 1999;17:169

註：“△”採自JNC7-USA Report. JAMA 2003;289:2568

“+” 在JNC7改列入最佳適應症。在1999年WHO是弱性適應，即糖尿病合併高血壓須要時也可使用利尿劑或/及乙型阻斷劑。

    高血壓若合併臨床疾病時，以最佳適應藥為首選治療，需要時再加入其他類藥物。

表八：高血壓合併臨床疾病之最佳選擇用藥：

JNC7-USA Report. JAMA 2003;289:2568

註：jACE抑制劑與皮質醛酮拮抗劑合用，須非常謹慎選擇病人，且需使用低劑量Spironolactone，否則易導致高血鉀症死亡，參見第9頁下面說明。

    k心臟衰竭用藥請見其它相關疾病治療第七點(第二十七頁)。

　　lBHS IV說年青人如＜55歲且非黑人（排除可能懷孕婦女）罹患單純高血壓，建議第一線用藥為ACE抑制劑。在本表很多情況下都推薦使用ACE抑制劑，故ACE抑制劑常為第一線用藥。

　　m高血壓合併糖尿病，JNC 7將利尿劑改列為強制適應症的推薦藥物，且說第二期高血壓常須兩種藥物併用治療，其中一種通常為利尿劑。但隨後發表的2003年WHO/ISH卻持續將利尿劑維持在弱性適應症。2003年歐洲高血壓學會及2004年BHS IV也都未將利尿劑放在強制適應症，也未說兩藥併用通常應使用利尿劑在內。JNC 7文章從頭到尾在述說利尿劑時都未提及〝低劑量〞！WHO/ISH及BHS IV等均強調低劑量！相當於每日最多25 mg Hydrochlorothiazide，且特別提及若高血壓控制不下來，其他藥物可增量，唯獨利尿劑不可增量。依BHS IV（見圖二），A加D為很有理論及實際降壓效力；A加C也是另一組很有理論及實際降壓效力的組合，且兩藥全無代謝副作用。1999及2003年WHO/ISH也推薦使用The Others（交感神經抑制劑）為第二～三線藥物，A或C加上O（the others）也是佷有效力組合，且都沒代謝副作用。

　　n高血壓合併糖尿病，JNC 7 也將乙型阻斷劑改列為強制適應症的推薦藥物。隨後發表的2004年WHO/ISH還是繼續維持在弱性適應症，即有冠心症等有須要時可以使用。2003年歐洲高血壓學會及2004年BHS IV都說除了冠心病須強制使用乙型阻斷劑外，在其他狀況使用時要小心（或說為弱性禁忌藥）。高血壓合併頻脈心律不整，若病人有糖尿病，或糖尿病家族史、或飯前血糖偏高、或肥胖或代謝症候群者、乙型阻斷劑應使用最低劑量，或改用non-Dihydropyridine類鈣離子阻斷劑。

表九　使用降壓劑治療，對同時伴有其他疾病之好、壞影響

Arch Int Med 1997;157:2428

說明：ISA=Intrinsic Sympathomimetic Activity , DHP=Dihydropyridines

      §：表禁忌

註：依UK Prospective Diabetes study, 共1148名第二型糖尿病之高血壓患者，長達八年追蹤發現，使用ACE抑制劑或β阻斷劑在治療大血管或微血管病變都能獲得好處，且發現血壓控制較嚴謹組（144/82 mmHg）比血壓維持在154/87 mmHg組，能降低1/3死亡率，1/2腦中風及1/2微血管病變。

1. 2.          ACE抑制劑：第II型血管張力素會刺激血管收縮，及刺激腎上腺分泌aldosterone使鈉及水份再吸收、刺激心血管纖維芽細胞增生。ACE抑制劑即抑制第一型血管張力素(angiotensin I)轉化為會使血壓上升的第II型血管張力素；同時也抑制Kininase分解血管擴張劑Bradykinin，而達到降壓效果。本藥與鈣離子拮抗劑都不產生代謝副作用，不影響血清血糖、尿酸及血脂肪，較不會影響生活品質。對心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良有幫助，尤其是有蛋白尿之患者，故本藥常為第一線用藥。其主要之不良反應為喉嚨刺激性乾咳，發生於15-20 %之患者，症狀輕重因人而異。另一種為相當罕見，但會有生命威脅之喉頭血管神經性水腫（angioedema），黑人發生率較高，呈現呼吸困難，應立即注射Bosmin(Epinephrine)。因Capoten會導致胎兒畸形死亡，故孕婦或可能懷孕的婦女都應避免使用ACE抑制劑及ARB類藥物。少數病人使用ACE抑制劑後發生頭痛、暈眩、症狀性低血壓(已使用利尿劑或體液因病已排空病人)、起立性低血壓、肌肉抽筋、噁心、失去味覺、皮膚疹及顆粒白血球減少等。故使用此藥後2至4週宜檢查白血球數及血清鉀。為避免高血鉀症，宜避免合用留鉀利尿劑。參考表七。本藥另一禁忌症為腎動脈狹窄。兩側腎動脈狹窄，或單側腎血管狹窄且對側腎已無功能之診斷要點為j有意義之狹窄就會導致高血壓，但一般為第三期或頑固型高血型。k無高血壓家族史，在30歲之前即有高血壓；或55歲之後突然有嚴重頑固型高血壓。l無明顯原因之再發性急性肺水腫。

m聽診時在腎動脈有雜音橫跨收縮及舒張期。n不明原因之急性腎衰竭（肌酸酐增加30 %以上），特別是尿液沈渣正常；因缺血腎病變，使腎功能衰竭；特別是在使用ACE抑制劑或血管張力素II接受器拮抗劑後，血壓明顯降低。單側腎血管狹窄但對側腎正常時，使用ACE抑制劑應為最佳藥物，但有証據顯示可能使缺血之腎更加萎縮，故使用ACE抑制劑前，應先聽診確定無腎動脈阻塞之雜音。腎動脈狹窄高血壓的發生率很少，但這是可治療的疾病。

1. 3.          血管張力素II接受器拮抗劑(即ARB，Angiotensin-recepter blocker)。特性與ACE抑制劑相同，參考圖三，但較不會引起咳嗽；應限於ACE抑制劑會咳嗽、或使用效果不佳時才使用此藥。近年來發現，第I型血管張力素，可經由血管張力素轉化酶(ACE)以外的酵素催化形成第II型血管張力素。故以抑制腎素―血管張力素系統(Renin-angiotensin system)而言，ARB比ACE抑制劑較能完整控制。第二型糖尿病合併腎病變、或合併微量白蛋白尿、或蛋白尿、或高血壓合併左心室肥厚，文獻推薦ARB類為強制適應症用藥。ARB與ACE抑制劑作用相類似，在適當劑量下，若無法有效控制高血壓，加上低劑量利尿劑或更可幫助控制血壓。
2. 4.          鈣離子阻斷劑：所有鈣離子阻斷劑均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之風險，對Raynaud症侯群及某些心律不整可能有幫助。不論有無合併糖尿病，鈣離子阻斷劑將血壓降下來，即會對腎臟提供保護作用。最好使用長效型。有些資料顯示，以Verapamil或Diltiazem治療之病人，會降低發生心肌梗塞之危險性。1995年Pasty及Furberg兩篇文章說明以立即釋出劑型大劑量之Nifedipine治療者，則反而會增加發生心絞痛及心肌梗塞之危險性。不過，包括Opie和Messerli等很多專家則認為他們的分析報告有瑕疵，因Pasty先生是針對申請醫療保險給付的病人進行用藥和結果分析，沒有包括危險因子分析，故有可能發生偏差。Furberg等人分析16個病例，發現罹患心肌梗塞後病人，使用Nifedipine每日劑量超過80 mg群，才有增加死亡率現象。用藥劑量明顯有些不合理，且在報告中未事先排除心肌功能已異常者，故這些報告略有瑕疵，採信度受質疑。鈣離子阻斷劑被廣泛使用，主要是它的降壓效果強且快、且安全性高，沒有代謝不良反應(不影響血糖、尿酸及血脂)，可與不同機轉降壓藥物併用。討厭之副作用為心跳過速、面部潮紅、頭痛、與劑量相關的踝部水腫及便祕（Verapamil）。Diltiazem少有副作用，但對心肌功能已衰退者，會加重心衰竭。Verapamil儘量不要與乙型阻斷劑併用。高血壓合併頻脈心律不整，若考慮乙型阻斷劑之代謝副作用，如病人飯前血糖偏高、或糖尿病家族史、或代謝症候群者，可考慮選擇使用Verapamil治療。但心房顫動或撲動合併早期興奮症候群如WPW症候群，則不可使用Verapamil，因可能有引起心室顫動或撲動之危險。高血壓會引起失智及認知障礙，有效降低血壓可減少認知障礙。
   1. 5.          乙型阻斷劑，用來治療心絞痛及高血壓，便宜又有效。要從小量開始使用。可單獨使用，亦可與利尿劑、鈣離子阻斷劑及甲型阻斷劑併用。中國人尤其老人使用乙型阻斷劑比較敏感易發生緩脈，遇緩脈時必須慢慢減量，尤其病人已使用很久時，不可忽然停用，以免因病人有潛在之冠狀動脈疾病，在反彈性頻脈(Rebound tachycardia)時，引起心絞痛或導致急性心肌梗塞。乙型阻斷劑特別適合用於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或冠狀動脈疾病。也適合用於開刀前後之高血壓治療。周邊血管阻塞病人或Raynaud’s現象時應避免使用。乙型阻斷劑也有代謝不良反應，有胰島素阻抗現象、血糖及三酸甘油酯升高、降低高密度脂蛋白膽固酵，且會抑制低血糖發作的臨床反應，故應使用最少的有效劑量。在多組試驗中顯示使用鈣離子阻斷劑、或ACE抑制劑或ARB類藥物治療，新增的糖尿病病人比傳統藥物Thiazide類利尿劑或乙型阻斷劑較少。
   2. 6.          甲型阻斷劑：無新陳代謝副作用，不會發生性功能障礙，此為男性醫學會推薦的第一線用藥，可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難，唯尿失禁患者禁止使用。共同缺點為1可能引起水份及鈉滯留，引起心臟衰竭。以甲型阻斷劑Doxazosin做為第一線降壓治療，約使用3年後，發現心臟衰竭的病例增加，故甲型阻斷劑不再用於第一線降壓治療。2老年人、糖尿病病患或自主神經失常者，小心起立性低血壓，病人甚至暈厥跌倒腦部受傷，故初次治療必從小劑量夜間服用，特別是短效作用的Prazosin，然後逐漸調整劑量。此藥不可與Guanethedine (Ismelin)合用。此藥合併使用利尿劑，引起體液減少時，也會引起姿位性低血壓。當站立時之收縮壓減少10-20 mmHg以上時，且合併有頭暈或暈厥症狀，即表示為姿位性低血壓。
   3. 7.          直接血管擴張劑：Hydralazine為短效單純的非選擇性血管擴張劑，因引起交感神經反射作用而頻脈，故不單獨用於治療高血壓，常與乙型阻斷劑或Reserpine及利尿劑合用。因無法阻止動脈壁平滑肌的增生及肥厚，故保護血管功能較差，且無其他額外好處，如今已被忍受度較好，且更有效力的藥物取代。Minoxidil為很強的血管擴張劑，只限制用於頑固型高血壓，因可能引起糖尿病及刺激全身體毛生長。靜注的Sodium nitropruside等保留用於住院的高血壓危急狀況。
   4. 8.          其他類：交感神經抑制劑，分(1)作用於中樞活化α₂腎上腺接受器，減少交感神經性血管收縮和心律，有Clonidine、Methyldopa及Guanfacine；Clonidine另外可用於治療更年期症侯群的熱潮紅、發熱感、流汗、及預防性治療偏頭痛；在投予初期偶有口乾、嗜睡及鎮靜，但約一週後即消失。使用Clonidine降低血壓時，小心戒斷性高血壓發作。及(2)作用在末梢交感神經細胞的Reserpine，Guanethidine (Ismelin)。

低劑量Reserpine（一粒0.25 mg）使用0.05-0.125 mg為很有效之長效藥物，但小心depression，活動性消化性潰瘍時不可用。Methyldopa可用於治療懷孕期高血壓。Guanethidine、Reserpine及Clonidine因為便宜且有效，很符合成本效益，故1999年、2003年WHO/ISH均推薦考慮用於第二~三線，用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力，且本類藥物也無代謝副作用。

(三)藥物使用原則：參照圖四。

1. 1.          中、低度風險族群，單一藥物治療且由低劑量開始使用，以避免血壓急速下降之不良反應，尤其是老年人高血壓起初治療時。
2. 2.          兩種或兩種以上不同藥物機轉併用，有相加相乘療效，可避免單一藥物長期大量使用之副作用。但如對第一類藥物完全沒有反應或是耐受性不良，則應改用另一種藥物。美國JNC7建議大部分無合併症之單純高血壓患者，其血壓比目標血壓值高出20/10 mmHg，若考慮兩種降壓劑併用治療時，其中一種應為Thiazide類利尿劑（此已於P15頁討論過），除非Thiazide類利尿劑有禁忌症。JNC6建議難以控制的高血壓，若再加第三類藥物併用治療，若無禁忌，必包括利尿劑在內（此比較合理）。大多數高血壓患者都須兩種或以上藥物合併治療。
3. 3.          建議使用24小時長效劑型，每天服藥最多兩次尚可以；使用長效藥物，可改善治療之配合度、較平穩地控制血壓，對心血管可能提供較好之保護。使用固定劑量組合藥物，病人服藥方便，順從性較高。血壓若已長期控制，可試著減輕劑量或減少併用的種類，並追蹤血壓，特別是病人生活型態已改變者（非藥物治療）。
4. 4.          同樣療效或同類之降壓劑宜選擇便宜的藥物，以符合成本經濟效益。

圖四  開始降血壓治療及追蹤

WHO/ISH Hypertension Guideline. J Hypertension 1999;17:172

ESH/ESC Hypertension Guideline. J Hypertension 2003;21:1033

註：1.若有利尿劑之使用禁忌，需同時合併使用其它藥物時需考慮成本效益，如1999年及2003年WHO/ISH推薦其他類交感神經抑制劑，如低劑量Reserpine、Guanethidine、Clonidine及a-Methyldopa皆可做為第二、三線藥物。

2.若增加劑量，可能亦會增加藥物副作用。Thiazide利尿劑不宜增加劑量（BHS IV建議）。

3.有強制適應症之高血壓患者，優先選擇最適當用藥。

有效之藥物併用

l低劑量利尿劑加乙型阻斷劑(1999年WHO/ISH)；2004年BHS IV認為會增加新糖尿病病人。

l低劑量利尿劑加ACE抑制劑，為很好的藥物併用治療，尤其年齡≧55歲，見圖二。

l鈣離子阻斷劑加ACE抑制劑，為很好的藥物併用治療，且無代謝副作用之憂，尤其年齡＜55歲，見圖二。

l鈣離子阻斷劑（指Dihydropyridine類）加乙型阻斷劑或/及利尿劑（即Verapamil最好不要與Propranolol合用，因可能引起嚴重徐脈症、房室阻滯，二者混合使用須格外小心）。若臨床上有需要鈣離子阻斷劑併用乙型阻斷劑治療，但因病人同時伴有其他疾病，如支氣管氣喘，導致禁忌使用乙型阻斷劑時，得考慮同時使用二種作用機轉位置不同之鈣離子阻斷劑。

l甲型加乙型阻斷劑。

l三個藥物併用時，應將利尿劑併入如ACE抑制劑加鈣離子阻斷劑加利尿劑。若利尿劑有禁忌，可ACE抑制劑加鈣離子阻斷劑加其它類交感神經抑制劑或ACE抑制劑加乙型阻斷劑加鈣離子阻斷劑組合併用。其他類交感神經抑制劑，較無代謝副作用，低劑量Reserpine（½粒或¼粒）、Guanethedine、Clonidine、a-Methyldopa也是個好選擇。

請參照圖三高血壓藥物之作用部位及機轉，及圖二英國高血壓學會推薦的藥物組合療法。藥物併用，注意儘量不要利尿劑加乙型阻斷劑，儘量不要用於飯前血糖偏高，已有胰島素阻抗現象的病人。Verapamil儘量不要與Propranolol合用。

遇抵抗性或頑固性高血壓，即混合使用3種藥物以上極量治療，仍無法控制血壓在140/90 mmHg以下或老年單獨收縮性高血壓在160 mmHg以下，宜轉介專家治療。請參見表十降壓療效不佳之原因；及參照圖四開始降壓治療及追蹤。高血壓正確診斷後，治療通常長達數十年或一輩子，其間藥物治療可能歷經數次之改變，醫師應妥善記錄藥物之副作用及效果，以備隨時查閱。

(四)其他相關疾病治療：

1. 1.          抗血小板治療

患有冠狀動脈或腦血管疾病患者，使用Aspirin(每天75 mg)及一些其他抗血小板凝集藥劑治療，已證明對致死及非致死性之冠狀動脈疾病及腦血管疾病，均能降低其風險。周邊動脈疾病也應使用Aspirin治療。

由HOT研究啟發，高血壓患者年齡大於50歲，血壓已控制，且病人有罹患冠心病之風險，當血壓穩住後才可使用低劑量Aspirin；且特別沒有胃腸道或其它部位之出血傾向時，服用低劑量Aspirin是相當合理的。但若血壓未控制很好，使用Aspirin反而會增加腦出血之風險。若處方很多胃藥，且無特定心血管疾病風險，使用Aspirin則有爭議。

1. 2.          高血脂症治療

高血脂症是血中膽固醇或/及三酸甘油症增加。膽固醇（CHO）和三酸

表十  降壓療效不佳之原因

  JNC7-USA Report. JAMA 2003;289:2569

註：生活形態未改變、藥物劑量不足與不適當之藥物組合併用，常導致降壓療效不佳。

甘油脂（TG）與磷脂類結合為脂蛋白，分為三種j極低密度脂蛋白（VLDL）k低密度脂蛋白（LDL）及l高密度脂蛋白（HDL）。血清總膽固醇（Total_c）＝高密度脂蛋白膽固醇（HDL_c）＋低密度脂蛋白膽固醇（LDL_c）＋極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL_c即TG/5）。美國膽固醇治療指引ATP III說20歲以上成年人，應每5年禁食檢測總膽固醇（Total_c）、三酸甘油脂（TG）、HDL_c及LDL_c。ATP III是延續ATP II報告，依ATP II研究的材料及方法，LDL_c是經由Friedewald公式計算取得，即LDL_c＝Total_c－HDL_c－VLDL_c（即TG/5揭示），並沒有直接再檢測LDL_c。1999年美國Guidelines for the management of patients with chronic stable angina其血脂檢查特別寫Calculated LDL_c（即以計算取得）。因為TG＜400 mg/dl時，公式算出的LDL_c值與實際測得的LDL_c值正相關率達94～99 %。TG很高時，雖正相關率差一點，但依脂蛋白異常分類，混合型高血脂症，其LDL_c是正常的；純粹的高三酸甘油血症，即第四型高脂蛋白血症，LDL_c是偏低的。依公式Total_c＝HDL_c＋LDL_c＋VLDL_c（TG/5），總膽固醇值固定，若TG很高時，LDL_c或/及HDL_c必減少，既然是偏低，再花錢直接檢測實無意義。而且Friedewald發現正相關率偏差的20例中竟然有13例是以超高速離心法直接檢測LDL_c時，有無法查覺的誤差存在。

LDL_c升高是引起冠心症的主要因素；治療高血脂症的主要目標就是要降低LDL_c；次要目標是降低高三酸甘油血症，因這也是冠心病的獨立危險因素。使用總膽固醇評估是因為Framingham資料庫相當大且健全。故ATP III也同時列出總膽固醇的數值分類。正常血脂是多少？治療目標值是多少？血脂越高，風險度越大；若合併2個或2個以上危險因子，高血脂的十年風險度為10～20 %；若合併糖尿病或冠心病等同義症，高血脂的十年風度更提高至20 %以上（即100個人在10年內有20人以上將會罹患冠心病、或冠心病再復發）；若只含0～1個危險因子，則十年風險度小於10 %。故ATP II及III以病患承受的風險度將高血脂症分類成3個族群，個別訂定高血脂的治療起始點及治療目標值。藥物治療是成本及利益的考量，風險度越高越須藥物治療，其治療的目標值也越低。ATP用來分類的危險因子有j吸菸k高血壓≧140/90 mmHglHDL_c＜40 mg/dl（註：若大於60 mg/dl，則視為負的危險因子，可由總危險因子減去一個）。m早發性冠心病遺傳史（即男性55歲、女性65歲之前發作）。n年齡：男性≧45歲，女性≧55歲。

國內健保局未將吸菸列為危險因子，是基於成本考量；另HDL_c為Framingham風險計分因子及ATP的危險因子，可惜健保局也未列入；但增加婦女只要停經沒有使用雌激素治療者。

依風險度不同，將治療方式分成三組：

A最高風險族群是冠心病、糖尿病、腦血管病變及周邊動脈疾病等同義症，j若LDLc≧130 mg/dl（相當於CHO 200 mg/dl）即應同時使用Statins藥物與改變生活形態治療。治療的目標值為LDL_c＜100 mg/dl（相當於CHO 160 mg/dl）。k若LDL_c介於100～129 mg/dl、TG高、HDL_c低時，應考慮使用fibric acid來治療。在冠心病發作數小時後，LDL_c即開始降低，於24～48小時降至最低值，並可能在以後數週內都維持在低值，故在此段時間內測出的LDL_c值，可能比實際的LDL_c值較低，故有些專家認為若病人因冠心病發作住院，若LDL_c大於100 mg/dl即應開始藥物治療。（註：健保局未訂此規定）。B含有2個或以上危險因子的中度風險族群及C只含0～1個危險因子的低風險族群；二者必須先進行連續3個月改變生活形態治療後，再覆測一次，前者(中度風險族群)若前後2次LDL_c連續≧130 mg/dl，後者(低度風險族群)若前後2次LDL_c連續≧160 mg/dl，才開始藥物治療；治療的目標值中度危險族群LDL_c＜130 mg/dl，低度危險族群LDL_c＜160 mg/dl（此相當於CHO 240 mg/dl）。

註：健保局規定須經3至6個月非藥物治療，應檢附3個月之前的報告，未界定上限；但若連續2張報告日期差太久，可能有爭議。

若經3個月後再檢測，LDL_c還是非常高≧190 mg/dl，通常為遺傳因素引起，此時做家族式篩檢及早期治療很重要。年青成年人若能早期治療，可預防早發性心臟病。Statins為首選，但若效果不理想應加上Bile acid Sequestrants合併治療。降低LDL_c通常使用中等劑量Statins（可降低LDL_c 18～55 %），很多人即可達成治療目標。每日使用Statin 1顆時，最好於晚餐服用，若膽固醇很高需較大劑量治療時，每天2次服用似乎比晚間單次服用更具效果。用藥4週內即達最大效果；ATP III建議服用後1個半月應再檢測以評估病人反應。(註：健保局規定為3個月～6個月)。急性肝炎或慢性活動性肝炎及懷孕婦女應禁止使用Statins。少數患者引起不明原因之肌肉病變疼痛，尤其合併疲倦或發燒，或血清轉氨酶（GPT）顯著上升，大於正常值3倍以上，多數發生在使用後3～12個月內，其間並無黃疸或臨床症狀。若血清轉氨酶持續居高不下時，應停止用藥。Statins治療效果不理想時，可併用Bile acid sequestrant如Cholestyramine（Questran），此藥可降低LDL_c 15～30 %，此藥在小腸與膽酸結合成不溶性複合體，由糞便中排出，促使膽固醇氧化成膽酸；主要的副作用為便秘、腸胃脹氣及降低鈣、脂肪、脂溶性維生素及其他藥物的吸收。對三酸甘油脂不改變或增加，若高三酸甘油脂TG≧200 mg/dl應禁止使用此藥。

若TG非常高≧500 mg/dl時，須使用fibric acid藥物治療，以防止急性胰臟炎。高三酸甘油血症：即TG介於200～499 mg/dl時，ATP III考慮危險因子，如同上述LDL_c情況，依病患承受之風險度分類為3級；以〝非HDL_c〞數值做為治療的起始點及目標值。健保局對TG的治療，依風險度分成2級，分有或無心血管疾病等同義症，以HDL_c＜40 mg/dl或Total_c/HDL_c＞5決定藥物治療。（註：HDL_c已由35提高至40），比值（5×35/40≒4.38）應下降至4.38。非HDL_c＝Total_c－HDL_c＝LDL_c＋VLDL_c（TG/5）。前後二個治療的標準差在ATP III對冠心病或其同義病，只要TG≧200 mg/dl、且非HDL_c數值≧130 mg/dl，即開始藥物治療高三酸甘油血症。

註：ATP III設定非HDL_c目標值＜130 mg/dl，即以LDL_c目標值＜100 mg/dl，再加上正常TG值150/5，故TG≧200 mg/dl,幾乎都達治療標準。但若只含0～1個危險因子的低風險族群，ATP III建議以積極改善生活形態為主，非HDL_c數值須連續2次、間隔3個月，提高至190 mg/dl才須使用藥物治療，治療目標值為非HDL_c＜190 mg/dl。若含2個以上危險因子，非HDL_c須連續2次（間隔3個月）≧160 mg/dl才須藥物治療，其目標準＜160 mg/dl。健保局治療之目標值，無心血管疾病等同義症TG之目標值＜200 mg/dl，有心血管疾病等同義症，TG之治療目標值＜150 mg/dl。

降低高三酸甘油脂的首選藥物為fibric acid，它可降低20～50 %；嚴重肝病及嚴重腎病禁止使用此藥。其副作用為消化不良、脹氣、肌肉病變及膽結石增加。Nicotinic acid也可降低TG達20～50 %；慢性肝病、痛風、糖尿病及胃潰瘍禁用此藥，此藥很容易引起熱潮紅、血糖或/及尿酸升高、腸胃不適及肝毒性。

台灣地區及亞裔的冠心病患者，常發現血清TG偏高（特別是餐後TG高）及HDL_C偏低。外源性脂質以TG為主，攝取大量脂肪、醣類食物、或飲酒，會使血清TG昇高；血清膽固醇值則不受當日飲食影響。TG若持續昇高，常會蓄積於肝細胞內引起脂肪肝（fatty liver）病變。內源性血脂起源於肝細胞釋放出VLDL，經脂解酶分解為中間密度脂蛋白（IDL），其中50 %再代謝為LDL。VLDL的合成或及轉變相當複雜，血漿是脂質代謝交換的場所。

治療高血脂症，同時要考慮治療可能的續發原因。高膽固醇血症除基因遺傳外，續發原因有糖尿病、甲狀腺功能低下症、慢性腎衰竭、及服用黃體素或類固醇。高三酸甘油血症除基因異常外，其他因素有肥胖、缺乏運動、吸菸、過量飲酒、高膽固醇飲食、服用雌激素、類固醇或高劑量乙型阻斷劑；第二型糖尿病、慢性腎衰竭、腎病症候群也會引起續發性高三酸甘油血症。另HDL_c偏低也是獨立的危險因子，偏低的原因有高三酸甘油脂、肥胖、缺乏運動、第二型糖尿病（這些因素與胰島素阻抗、代謝症候群有關）；其他原因有吸菸、攝取過多醣類、使用乙型阻斷劑、黃體素及類固醇。

飲食治療方面須減少攝取飽和脂肪酸（不吃可看見的動物脂肪、棕櫚油、椰子油）及反式脂肪酸（trans fatty acid）（如酥烤油、高油脂餅乾），減少膽固醇攝取（如蛋黃、內臟、烏魚子、蝦類、牛乳）。研究發現飽和脂肪酸攝取較多的地區，冠心病發生率較高。飽和脂肪酸是血中LDL_C升高的主要因素，其攝取量與血中膽固醇值成正相關，食物中膽固醇含量對血漿總膽固醇或LDL_C之影響較少。故NCEP建議每日攝取的飽和脂肪酸為總熱量的7 %以下。動物食品通常含飽和脂肪酸及多量膽固醇，因此少吃動物食品可降低血中LDL_C值。蛋及甲殼魚類含高膽固醇但飽和脂肪酸含量不高，故正常人可以每日吃一個蛋及偶而食用甲殼海產類食物。但美國心臟學會建議，若已確認LDL_C偏高、糖尿病、或冠心病，則應限制膽固醇每日攝取量不超過200毫克（正常人不超過300毫克）。鼓勵多吃燕麥、雜糧、黃豆類、蔬菜等高纖維食物，這種低升糖指數的飲食，可使血糖起伏值較小，可增加HDL_C，減少LDL_C，可提升胰島素的敏感性；且高纖維食物增進飽足感，可控制體重，並降低大腸癌、糖尿病及冠心病風險。除了飲食治療外，應同時減重及規則運動。

1. 3.          腎臟病：高血壓可以引起腎臟病，腎臟病亦可引發高血壓，且無論其成因為何，高血壓是決定腎臟病演變及末期腎衰竭之主要危險因素。第二期高血壓每年應檢查血鉀、肌酸酐1至2次。ACE-I或ARB可減輕蛋白尿及延緩糖尿病或非糖尿病腎衰竭之演變，甚至超過其對降壓效果；對慢性腎衰竭及蛋白尿患者，應持續且積極的降低血壓。蛋白尿每天大於1公克之病人，建議降低目標值為125/75 mmHg，蛋白尿較不嚴重者，建議降低目標值為130/80 mmHg。高血壓又有慢性腎衰竭時，常須3種或3種以上藥物併用，才能將血壓控制至目標值，ACE-I或ARB為最佳選擇，除非有高血鉀症。血清肌酸酐值大於2.5 mg%時，Thiazide類利尿劑無效且有毒性，須改用loop利尿劑，且常須增加loop利尿劑劑量。鈣離子阻斷劑為很有效降壓劑；須要時還可再加其他類降壓劑。
2. 4.          糖尿病：糖尿病患者發生高血壓之盛行率，與非糖尿病患者相比較時，高出1.5至2倍。第二型糖尿病，可能在診斷為糖尿病之前，即有高血壓。很多歐洲國家報告糖尿病合併高血壓盛行率高達80 %，以女性較多，且以單獨收縮性高血壓較多。糖尿病本身比較容易罹患冠心病、缺血性腦中風及腎臟病。糖尿病若再合併高血壓更易引起小血管及大血管病變，其致死率為只罹患高血壓病人的2倍。第二型糖尿病與高血壓與胰島素阻抗狀態（insulin resistant state）（Syndrome X）（其特微為高胰島素血症、高三酸甘油血症、低HDL膽固醇及腹部肥胖）有密切關係，具有相加相乘之危險效應。ATPⅢ膽固醇治療指引認為含有下列3個以上即定義為代謝症候群（metabolic syndrome）：高血壓大於130/85 mmHg、高血糖(飯前血糖≧110 mg/dl)、腹部肥胖(國人男性腰圍大於90公分，女性大於80公分)、高三酸甘油血症(≧150 mg/dl)、低的高密度脂蛋白膽固醇(＜40 mg/dl)。代謝症候群更應加強改善生活形態及治療高血糖及高血脂症。ACE-I及ARB能延緩腎功能惡化之速率，延緩視網膜病變之惡化。對高血壓性糖尿病患者之血管疾病，有良好之影響；ARB類已証實能降低微量白蛋白尿的發生機率。乙型阻斷劑可能有胰島素阻抗現象，大劑量會引起三酸甘油脂增高，可能會掩飾血糖過低之症狀，但臨床上考慮乙型阻斷劑，對心肌梗塞後糖尿病患者之明顯效益，故不構成重要之禁忌，但應注意使用最低之有效劑量。在較大型之HOT研究中，以鈣離子阻斷劑為基礎之療法，顯示對高血壓性糖尿病患者，將血壓降至最低目標值（舒張壓＜80 mmHg），能顯著地降低心血管意外。高血壓又合併糖尿病，常須兩種或多種降壓劑併用治療，才能將血壓控制在目標值130/80 mmHg。以ACE-I、ARB、鈣離子阻斷劑、Thiazide類利尿劑或β阻斷劑治療，均顯示能降低心血管疾病及腦中風之發生率。糖尿病除血糖控制外，HbA1C應控制＜7 %。
3. 5.          左心室肥大：左心室肥大後將來發生心血管疾病的風險頗高。積極控制血壓，如減重、限制鈉攝取量、及有效地降壓治療可使左心室肥大減輕。高血壓合併左心室肥大之首選藥物為乙型阻斷劑、ACE抑制劑、ARB類、鈣離子拮抗劑等。高血壓合併左心室肥大，不宜使用單純的血管擴張劑如Hydralazine或minoxidil；也不宜使用使體液排空的利尿劑。鈣離子拮抗劑、ACE抑制劑或ARB類比乙型阻斷劑或利尿劑更能使左心室肥大減輕；至於預防重大心血管事件發生是否優於乙型阻斷劑，目前還不清楚。
4. 6.          缺血性心臟病：缺血性心臟病為最常見的高血壓標的器官損害，其復發率高，與高血壓之嚴重度成正比。高血壓合併穩定性心絞痛，首選藥物治療應為乙型阻斷劑(非ISA類)才能使心博出量降低，也可用長效型鈣離子阻斷劑。高血壓合併急性冠狀動脈症侯群(不穩定心絞痛或心肌梗塞)，首選藥物為乙型阻斷劑(非ISA)及ACE抑制劑，須要時再加上其他降壓劑。心肌梗塞後之降壓選擇為乙型阻斷劑、ACE抑制劑、或皮質醛酮拮抗劑。當然都須加上aspirin及高血脂治療。
5. 7.          心臟衰竭：Framingham心臟研究發現高血壓合併心肌缺氧是左心室衰竭的主要原因。嚴謹的控制高血壓及高膽固醇是最好的預防措施。其他心臟衰竭原因有甲狀腺疾病、瓣膜性心臟病、心肌炎及查不出原因的特發性擴張性心肌病變(idiopathic dilated cardiomyopathy)等。無症狀的左心室功能失調，建議使用ACE抑制劑、或/及乙型阻斷劑（特別是合併心肌缺氧），不必使用毛地黃。有症狀的左心室功能失調或心衰竭，主要是必先使用環利尿劑及毛地黃，再加上ACE抑制劑、或ARB類、或皮質醛酮拮抗劑。心臟衰竭必須穩定下來，才可開始使用乙型阻斷劑(Carvedilol、Bisoprolol或Metoprolol)，以極低劑量開始使用，使用乙型阻斷劑已証明能降低死亡率及住院率，不論病人是否有冠心病、或糖尿病；但要注意副作用，如是否加重心臟衰竭、緩脈、房室阻滯、低血壓及全身疲倦等副作用。低劑量ACE抑制劑併用乙型阻斷劑效果比高劑量ACE抑制劑好。特發性、非高血壓引起之鬱血性心肌病變衰竭，乙型阻斷劑為禁忌。使用利尿劑、毛地黃再加上血管擴張劑Hydralazine及Isosorbide dinitrate也可以，但還是以加上ACE抑制劑或ARB類較好。Dihydropyridine類的鈣離子阻斷劑如Amlodipine，較不影響心臟衰竭，尤其是血壓不易控制時（ACC/AHA Guidelines for the management of HF 2001）。Felodipine若降壓須要、或心絞痛須要時也可與利尿劑、ACE抑制劑或/及毛地黃共同使用（Arch Int Med 1997;157:24）。

懷孕期高血壓

懷孕期間之高血壓通常有二種定義，一為絕對值（如BP＞140/90 mmHg），因為正常懷孕中期舒張壓會下降約10 mmHg，故孕婦舒張壓≧90 mmHg，即表示有高血壓。二為與未懷孕之前或懷孕前3個月（第1期）血壓相比時增加（如收縮壓增加≧25 mmHg 或舒張壓增加≧15 mmHg）。懷孕時高血壓發生率約8-10%。高血壓可能是子癇前症的第一個表徵，應檢查是否有蛋白尿(＞300 mg/天)，子癇前症常無特殊症狀。懷孕期間高血壓典型分類為：1.慢性：本態性高血壓或續發性高血壓。2.最近發作:子癇前期（pre-eclampsia）（通常在懷孕第20週後出現）或暫時性妊娠高血壓。3.子癇前期高血壓重疊於慢性高血壓。暫時性妊娠高血壓通常在懷孕中期出現，血壓只輕度上升，產後數週內消失，預後良好，但下次懷孕時又復發。原發性高血壓併發子癇前期高血壓，孕婦通常可順利生產。續發性高血壓或慢性腎炎引起的嚴重高血壓，若併發子癇前期高血壓，常為嚴重病症，可能對孕婦或胎兒會有重大傷害，常須靜注降壓藥治壓。（子癇症為多重器官疾病，血壓昇高、白蛋白尿、肝、腦不正常、血小板減少、凝血異常、胎兒成長遲鈍或死亡）。

一般均同意血壓大於170/110 mmHg時，應降低血壓以保護母親對抗中風、急性肺水腫、或子癇(即有續發抽搐)。但是對於較低血壓值之治療價值則尚有爭議。懷孕期緊急降壓劑常用之藥物有Nifedipine、Labetalol及Hydralazine，硫酸鎂（magnesium sulfate）亦有降壓效果，但並不適合治療懷孕期間嚴重之高血壓。懷孕期間高血壓長期治療最常用之藥物有：乙型阻斷劑，尤其是Oxprenolol、Pindolol、Atenolol（若整個懷孕時間均使用時，可能會延緩胎兒之生長）及Labetalol、Methyldopa、Prazosin、Hydralazine、Nifedipine及Isradipine等。懷孕期間或可能會像懷孕之女性通常避免使用ACE抑制劑及血管張力素II接受器拮抗劑；懷孕期間利尿劑亦較少使用，因原已受影響之血漿容積，可能會進一步減少。詳見表十一。